Прикрепление к поликлинике

По вопросам прикрепления обращаться к заведующему городской поликлиникой

ГБУЗ РК «Евпаторийская городская больница»

по адресу: ул. Некрасова,39,  каб. № 425

 

Часы приема:

понедельник-пятница   — с 10.00 до 11.00 час.

        Пациент прикрепляется по месту фактического проживания в соответствии с приказом МЗ РФ от 21.12.2012 г. №1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи» на основании:

1. письменного заявления о выборе медицинской организации, которое содержит следующие сведения:

-наименование и фактический адрес медицинской организации

- фамилия и инициалы руководителя медицинской организации;

- информация о гражданине: фамилия, имя, отчество; пол; дата рождения; место рождения; гражданство; паспортные данные; место жительства (адрес для оказания медицинской помощи на дому при вызове медицинского работника); место регистрации; дата регистрации; контактная информация.

-информация о представителе гражданина (в том числе законном представителе): фамилия, имя, отчество; отношение к гражданину; паспортные данные; контактная информация;

- номер полиса обязательного медицинского страхования гражданина;

- наименование страховой медицинской организации, выбранной гражданином;

 -наименование и фактический адрес медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь, в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления.

 

2. информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство;

3.  информированного добровольного согласия на обработку персональных данных.

При подаче заявления предъявляются оригиналы и копии следующих документов:

- паспорт;

- полис обязательного медицинского страхования;

- СНИЛС;

В случае проживания не по месту регистрации необходимо представить документ, подтверждающий проживание (например: договор аренды жилого помещения, отметку о временной регистрации, договор купли продажи жилья, документы права собственности жилья).

 

 

Администрация